Ostéoporose post-ménopausique • Ostéoporose sénile • Facteurs favorisants • Facteurs protecteurs
Ostéoporose post-ménopausique
Une ostéoporose dite post-ménopausique touche préférentiellement l’os trabéculaire. Elle est donc responsable de fractures au niveau des vertèbres et du poignet (fracture de Pouteau-Colles).
Cette ostéoporose est secondaire à la carence œstrogénique et prédomine chez la femme (5 femmes pour 1 homme). Les œstrogènes exercent en effet le principal contrôle hormonal du remodelage osseux chez la femme (mais aussi chez l’homme).
Ostéoporose sénile
Une ostéoporose dite sénile touche 2 femmes pour 1 homme. À l’atteinte trabéculaire plus sévère, s’ajoute une perte osseuse corticale avec des fractures de sites plus variés, vertèbres et poignet, mais aussi fractures dites par insuffisance osseuse (fractures des côtes, fractures des branches ilio- et ischio-pubiennes, fracture du sacrum en « H », fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, fractures des métacarpiens* ou des métatarsiens**), et surtout fractures de l’extrémité supérieure du fémur qui font toute la gravité de la maladie.
Pourquoi une telle fragilité osseuse ? À la carence œstrogénique s’ajoutent d’autres modifications hormonales secondaires aux perturbations de la balance calcique, notamment une réduction de l’absorption intestinale. Il existe notamment une élévation de la sécrétion de parathormone (on parle d’hyperparathyroïdisme secondaire) visant à maintenir normal le taux de calcium dans le sang au détriment de la quantité de calcium contenu dans le squelette, principal réservoir de calcium de l’organisme.
* Métacarpe : les os du squelette de la paume
** Métatarse : les 5 os longs du pied
Facteurs favorisants
Le capital osseux
Le degré d’ostéoporose à un âge avancé est en partie dépendant du capital osseux, c’est-à-dire du pic de masse osseuse atteint entre 20 et 30 ans. En effet, plus ce pic est élevé, plus la perte de masse osseuse doit être importante pour atteindre le seuil de fragilité au-delà duquel le risque de fracture ostéoporotique devient élevé. Au contraire, si ce pic est peu élevé, une perte osseuse post-ménopausique habituelle suffit au franchissement du seuil de fracture.
Si 60 à 80 % de la variance du capital osseux est déterminée par des facteurs génétiques, certains facteurs environnementaux sont également importants, notamment l’exercice physique régulier et une alimentation riche en calcium durant l’enfance. Inversement, le tabagisme, l’alcoolisme et les troubles du comportement alimentaire sont associés à un capital osseux plus bas. Enfin, chez les jeunes femmes, une puberté précoce, une ou plusieurs grossesses (c’est-à-dire des situations qui augmentent l’imprégnation œstrogénique), ont un impact positif sur la valeur du pic osseux.
Les facteurs nutritionnels
Certains facteurs nutritionnels sont importants à prendre en compte :
- La carence calcique du sujet âgé, dont l’origine est multiple :
- Un déficit des apports alimentaires calciques fréquent (500 ± 700 mg/j) pour un apport recommandé supérieur à cet âge (1200 mg/j contre 900 mg/j chez l’adulte).
- Une diminution de l’absorption digestive du calcium.
- Une carence protidique surajoutée.
- Une détérioration de la fonction rénale, avec parfois une fuite calcique en cas d’hypercalciurie.
- Un déficit en vitamine D, du fait d’une diminution de la production cutanée de la vitamine D et d’une altération de son métabolisme.
Les facteurs mécaniques
Les facteurs mécaniques jouent un rôle important sur la perte osseuse. La sédentarité et un faible niveau d’activité physique favorisent la perte osseuse.À l’inverse, une activité physique soutenue mais non exagérée est bénéfique durant la croissance pour augmenter son capital osseux et pour ralentir la perte de masse osseuse après la ménopause. Toutefois, des exercices trop intenses pourraient avoir des effets délétères sur l’os, soit directement, soit indirectement par les perturbations hormonales qu’ils entraînent.
L’ostéoporose des marathoniennes et des sportives de très haut niveau est ainsi bien connue, avec une association faible index de masse corporelle (ratio poids/taille2) et aménorrhée secondaire que l’on rencontre également chez les anorexiques mentales.
Les facteurs génétiques
Ils semblent jouer un rôle très important à la fois pour déterminer le capital osseux à la maturité et la perte osseuse au cours du vieillissement.
Les patients de race noire sont beaucoup moins touchés par l’ostéoporose que ceux de race blanche.
Il existe également une notion claire de terrain familial : l’existence d’une ostéoporose chez la mère ou les sœurs d’une patiente, constitue un facteur important de risque d’ostéoporose et doit être pris en compte dans l’attitude médicale.
Facteurs protecteurs
Les facteurs métaboliques
L’obésité, en particulier du fait d’une masse grasse augmentée, exerce un effet protecteur sur le squelette. Si une simple stimulation mécanique peut exister au niveau des os porteurs, c’est avant tout des facteurs hormonaux qui expliquent ces effets protecteurs avec une hyperoestrogénie relative du fait de la transformation des androgènes (hormones mâles) en oestrogènes (hormones féminines) dans le tissu adipeux, un hyperinsulinisme et un taux élevé de leptine, hormone produite par la graisse.